Erfassungsbogen zur Berechnung eines Angebotes zur Privat-/Diensthaftpflichtversicherung

Wenn Sie Interesse an einer Haftpflicht-Versicherung haben, füllen Sie bitte folgenden Erfassungsbogen vollständig aus.

Vorname:	Name:
Strasse-Nr.:	PLZ/Ort:
Telefon/priv.:	Beruf:
FAX:	Dienststelle:
Geburtsdatum:	Geschlecht:	männlich weiblich
Besteht oder bestand bei einer anderen Gesellschaft eine gleichartige Versicherung?	nein ja Gesellschaft: Versicherungs-Nr.: Vorversicherung zum:
Wurde bei uns oder einer anderen Gesellschaft ein gleichartiger Antrag gestellt oder abgelehnt?	nein ja Gesellschaft:
Haben Sie in den letzten 5 Jahren Schadenfälle gemeldet?	nein ja Anzahl: Angaben zur Schadenhöe:

Art der Haftplichtversicherung:	Familie Single
Sind Sie im öffentlichen Dienst beschäftigt?	ja nein
Wenn ja: Diensthaftplicht gewünscht? Wenn ja: Abhandenkommen Dienstschlüssel?
Deckungssumme:
Einschluß Sachschäden durch nicht deliktfähige Minderjährige:

Zusätzliche Einschlüsse (ggf. Anschrift einzuschließender vermietete Wohnungen):