Erfassungsbogen zur Berechnung eines Angebotes zur Kraftfahrzeugversicherung (PKW)

Wenn Sie Interesse an einer PKW-Versicherung haben, füllen Sie bitte folgenden Erfassungsbogen vollständig aus, da ansonsten eine Erstellung eines Angebotes nicht möglich ist.

Vorname:		Name:
Strasse-Nr.:		PLZ/Ort:
Telefon/priv.:		Telefon/geschä.:
FAX:		Beruf:
Geburtsdatum:		Geschlecht:	männlich weiblich

Fahrzeugdaten

Hersteller (HSN):		Schlüssel-Nr.2 im Fahrzeugschein (alle vier Zahlen)
Typschlüssel (TSN):		Schlüssel-Nr.3 im Fahrzeugschein (die ersten drei Zahlen)
Falls Schlüssel-Nummern nicht bekannt:	Hersteller: Typ: Leistung:	(z.B. VW) (z.B. GOLF II 19E) in PS / KW
Kennzeichen des PKW:		Geben Sie Ihr jetziges Kennzeichen ein
Wert des PKW:		in Tausend EUR
km-Stand des PKW:
Vorversicherung:	Gesellschaft: Versicherungsnummer:

Tarifierungsmerkmale

Berufsgruppe:
Sind Sie Erstbesitzer:	Ja Nein
Sind Versicherungsnehmer und Halter identisch:	Ja Nein
Jährliche Fahrleistung:
Garage:
Gem. TÜV Südewest e.V. anerkannte Wegfahrsperre:
Datum der Erstzulassung: (MM.JJ)
Sind Sie bereits DBV-Winterthur-Kunde?	Kundennummer:

Versicherungsschutz

Haftpflicht-Deckung:	unbegrenzt
Haftpflicht-Schadenfreiheits-Rabatt-Klasse:
Kasko-Deckung: (SB=Selbstbeteiligung)
Kasko-Schadenfreiheits-Rabatt-Klasse:
Insassenunfall:	TEUR Deckung Tod TEUR Deckung Invalidität EUR Krankentagegeld EUR Krankenhaustagegeld
Rechtschutz:

Bitte um Zusendung einer Doppelkarte

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