Erfassungsbogen zur Berechnung eines Angebotes zur Tierhalterhaftpflichtversicherung

Wenn Sie Interesse an einer Tierhalterhaftpflichtversicherung haben, füllen Sie bitte folgenden Erfassungsbogen vollständig aus.

Vorname:	Name:
Strasse-Nr.:	PLZ/Ort:
Telefon/priv.:	Telefon/geschä.:
FAX:	Beruf:
Geburtsdatum:	Geschlecht:	männlich weiblich
Besteht oder bestand bei einer anderen Gesellschaft eine gleichartige Versicherung?	nein ja Gesellschaft: Versicherungs-Nr.: Vorversicherung zum:
Wurde bei uns oder einer anderen Gesellschaft ein gleichartiger Antrag gestellt oder abgelehnt?	nein ja Gesellschaft:
Haben Sie in den letzten 5 Jahren Schadenfälle gemeldet?	nein ja Anzahl: Angaben zur Schadenhöe:

Tarifgruppe:
Haftpflicht-Deckung:	Personen-/Sach-/Vermögensschäden:
Anzahl Hunde (keine Kampfhunde):	Rasse(n):
Anzahl Aufzuchtpferde (bis 3 Jahre):	Geburtsdaten der Aufzuchtpferde: 1. Pferd: 2. Pferd: 3. Pferd: 4. Pferd:
Anzahl Reit-/Zugpferde:
Anzahl sonstige Pferde: